Allegato A

Richiesta accreditamento

Al Comune di Mentana
Servizi Sociali, Culturali e Pubbl. Istruzione
Ufficio Sport, Cultura e Tempo Libero
Via III Novembre, 85
00010 Mentana RM
PEC: protocollo@pec.comune.mentana.rm.it

Scadenza termini per la presentazione della domanda: 20 novembre 2022

oggetto:	Richiesta di accreditamento al “Bonus Sport 2022” del Comune di Mentana.	

Il sottoscritto ____________________________________ residente a _______________________
in via ________________________________________ n. ________ Tel. n. ___________________
in nome e per conto dell’associazione/società (ASDF/SSD) 
________________________________________________________________________________
con sede  in __________________________via ________________________________n. _______
CF./P.Iva ____________________________________ Tel. _________________________________
Indirizzo e-mail ________________________________ Fax. _______________________________

C H I E D E
l’accreditamento al “Bonus Sport 2022” del Comune di Mentana
A tal fine 
sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli articoli 46 e 47 della normativa suddetta

D I C H I A R A
 •	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato 
 •	di avere preso visione dell'avviso pubblico e di accettarne i contenuti senza condizioni e riserve;
 •	di essere in possesso di tutti i requisiti previsti nell’avviso pubblico;
 •	l’assenza di sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs. 231/01 che, al momento, impediscano di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
 •	che il personale che sarà impiegato a qualunque titolo per l'espletamento dei corsi sportivi non ha subito condanne né ha provvedimenti in corso relativi ad abusi, maltrattamenti o altri fatti previsti dalla legge n. 269 del 03/08/1998; 
 •	che si impegna a svolgere il servizio oggetto di accreditamento in favore di tutti i minori aventi diritto, senza distinzione di sesso, etnia, religione, condizione fisica o psichica e non subordinando lo svolgimento delle attività a vincoli associativi, all'adesione a qualsiasi forma di iscrizione a registri, albi di enti e organizzazioni o al pagamento di qualsiasi contributo preventivo anche se non espressamente individuato nella misura;
 •	che si impegna a garantire la riservatezza delle informazioni relative alle persone che fruiscono delle prestazioni oggetto del servizio offerto; 
 •	che si impegna a procedere al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente e nel rispetto del Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali (UE) n. 679/2016; 
 •	di essere responsabile, oltre che della sicurezza e dell'incolumità del proprio personale, anche dei danni procurati a terzi in dipendenza del servizio prestato, esonerando il Comune da ogni conseguente responsabilità sotto il profilo civile e penale; 
 •	di stipulare e mantenere in vigore, a proprie spese e per tutta la durata dei corsi promossi, tutte le assicurazioni prescritte dalle leggi vigenti (infortuni, malattia, ecc.) per quanto attiene al personale addetto all'esecuzione dei servizi oggetto dell’avviso pubblico di accreditamento;
 •	di sottostare ad eventuali controlli, verifiche e sopralluoghi dell’Amministrazione Comunale, le cui richieste in tal senso potranno essere avanzate in qualunque momento.
 •	di aver elaborato e messo completamente in atto un protocollo per il contrasto della diffusione del virus sars-cov-2 ove previsto.
 •	che intende accettare i voucher, erogati dal Comune di Mentana ai beneficiari, quale forma di pagamento, totale o parziale, delle rette di frequenza dei corsi sportivi organizzati nel territorio del comune di Mentana.

Documenti allegati:
 •	anagrafica completa delle sedi: sede legale, sede amministrativa (se diversa da quella legale), sede operativa (se diversa da quella legale o amministrativa); 
 •	anagrafica completa dei membri del consiglio direttivo specificando per ciascuno Nome e Cognome Codice fiscale data e luogo di nascita e residenza; 
 •	Breve testo descrittivo dell’associazione (max 1500 caratteri, spazi inclusi);
 •	Atto costitutivo dell’associazione e statuto;
 •	Documentazione comprovante l’affiliazione CONI o agli enti di cui all’articolo 2 comma 1 del presente avviso (ove previsto).
 •	SCHEDA “1”

Mentana, ____________________

Il rappresentante legale
_____________________

Allegare copia documento d’identità

SCHEDA 1

Soggetto gestore ..........................................................................……………………………………………………..

A) ELENCO DEI CORSI SPORTIVI REALIZZATI NELL’ULTIMO TRIENNIO
TIPOLOGIA CORSO	NUMERO MINORI FRA 6  E 17 ANNI ISCRITTI	PERIODO, STAGIONE SPORTIVA	AMMINISTRAZIONE COMUNALE	TARIFFA ISCRIZIONE	
1)					
2)					

C) DESCRIZIONE CORSO PROPOSTO PER STAGIONE 2020/2021
Attività sportiva proposta..........................................................……………………………………...................
Luogo……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Organizzazione di attività:
a) cadenza settimanale……….............................................................................................................…
b) orario............................................................................................................................................…
c) data inizio corso................................................................................................................…
d) data ipotesi fine corso………………………………………………………………………………………………………………..
e) fascia d’età coinvolta………………………………………………………………………………………………………………….
f) modalità di iscrizione (ad esempio specificare se l’iscrizione comporta il tesseramento con l’associazione o qualche federazione e se è richiesto il certificato medico sportivo)
g) numero iscritti previsto……………………………………………………………………………………………………………

D) COSTI DI ISCRIZIONE
TOTALE QUOTA ISCRIZIONE ANNUA	PRESENZA RATE MENSILI O PERIODO	Di cui COSTO PER TESSERAMENTO/ASSICURAZIONE	Di cui COSTO PER KIT O ATTREZZATURE NECESSARIE	

E) DESCRIZIONE DELL’ORGANICO E DEL PERSONALE UTILIZZATO
Coordinatore attività
Nome	Titolo di studio/esperienza/formazione (in sintesi)	
................................................……….	............................................................................…………...
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............................................................................…………...	
Istruttori
Nome	Titolo di studio/esperienza/formazione (in sintesi)	
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Rapporto numerico istruttori/ragazzi: …................................................................….……………….
Responsabile del pronto intervento abilitato
Nome	Titolo di abilitazione/esperienza (in sintesi)	
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............................................................................…………...
............................................................................…………...	
Altro personale impegnato
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............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
Altre informazioni ritenute importanti per dettagliare l’attività
............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................…
F) ISCRIZIONI
Specificare indirizzo di riferimento e modalità per la raccolta delle iscrizioni
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
G) SITO WEB o PAGINE SOCIAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_____________, lì____________________

Il rappresentante legale